Convivencia de jóvenes de Galicia Edad: de 14 años a 30 años Fecha: 28 de diciembre 2011 a las 12:00 hasta 30 de diciembre a las 19:00. Lugar: Albergue de los Maristas en Tui (posibilidad de ir en autobús previa solicitud) Necesito traer: Tarjeta sanitaria, DNI, comida del primer día, saco de dormir, toalla, útiles de aseo, chanclas para la ducha, ropa de abrigo, libreta y bolígrafo, linterna, paraguas o chuvasquero, instrumentos musicales, algo para la decoración navideña. Precio: 35€ + autobús Organiza: Acción Católica General de Galicia, sector de jóvenes Plazas limitadas, por riguroso orden de inscripción. MODO DE INSCRIPCION O ¿QUIERES SABER ALGO MÁS? En tu parroquia, a través del párroco o catequista o llamando a cualquiera de los siguientes teléfonos: Eva Fernández (Santiago) 630.746.259 Irma Fernández (Ourense) 620.484.836 José Manuel Iglesias (Consiliario) 650.482.279 Plazo de inscripción e ingreso del dinero hasta el lunes 26 de diciembre 2011 Nº de cuenta: NOVACAIXAGALICIA 2080 0316 25 3000242323 Concepto: Nombre y apellidos del participante en la convivencia Enviar la ficha de inscripción a: movimientodejovenes@gmail.com Más información: http://depasxuventude.blogspot.com/ FICHA DE INSCRIPCIÓN Nombre:________________________________________________
Apellidos:_______________________________________________ DNI:___________________________________________________
Dirección:_______________________________________________
Parroquia:_______________________________________________
Población:____________________________________C.P.:_______
Provincia:_______________________________________________
Teléfono___________________Móvil________________________
E-mail (en mayúsculas)____________________________________
Fecha de nacimiento:______________________________________ ¿Tienes alguna alergia o intolerancia alimentaria? (En caso afirmativo indica cuál) _____________ ¿Tomas alguna medicación? (En caso afirmativo indica cuál y con qué periodicidad) ____________ LOS MENORES DE EDAD DEBERÁN ADJUNTAR LA SIGUIENTE AUTORIZACIÓN PATERNA: Autorización Paterna para los menores de edad.
Yo____________________________________________________
Padre, madre o tutor legal de_____________________________________
Autorizo a mi hij@ a participar en la CONVIVENCIA DE NAVIDAD del 28 al 30 de diciembre 2011 en el albergue de los Maristas en Tui. Permito que se le puedan realizar fotos en el transcurso de convivencia. SI / NO (Rodéese lo que corresponda) Así mismo autorizo a los animadores/as y responsables a que tomen las medidas disciplinarias necesarias para el buen orden de las actividades. Y que en caso de necesidad médica, e imposibilidad de conseguir mi autorización, se tomen las medidas que el facultativo aconseje. Un teléfono paterno de contacto______________________________
Para lo cual firmo esta autorización.
En____________________, a ____ de diciembre de 2011
Firma, Nombre completo y DNI: